اپیدورال بلوک Epidural Block
باتوجه به سوالات پیش آمده که شما عزیزان در سایت مطرح کردید، بهتر دیدم در مورد اپیدورال بلوک و یا تزریق مایع دارویی در پرده و غشائی اطراف نخاع صحبت کنم. به این اقدام درمانی تشخصی اپیدورال بلوک Epidural Block گفته میشود.
اپیدورال بلوک چیست؟
نخاع که داخل کانال ستون فقرات از مغز شروع میشود از بالا درگردن و به سمت پائین مهره های کمری امتداد دارد و در تمام طول مسیر از مغز تا به پائین ریشه های عصبی از نخاع خارج میشود و به دست و قفسه صدری و پا داده می شود و وظیفه حرکات ارادی به عهده آن میباشد. نخاع در یک پرده ای به نام پرده مننژ حفظ میشود و مایع نخاعی اطراف آن را میگیرد. مایع نخاع باعث میشود به نخاع؛ صدمه و یا ضربه کمتری وارد شود .این مایع حالت محافظت کننده دارد به عبارت دیگر حالت تعلیق دارد و در واقع باعث میشود که به نخاع فشار آنچنانی در حرکات روزمره وارد نشود.البته این مسئله در اطراف مغز هم وجود دارد.
نخاع که در ستون فقرات هست در غشائی از جنس لیگامان ها، بافت همبندی نرم، کانالی را ایجاد میکنند که نخاع را محافظت میکند. اولین پرده ای که وجود دارد فضائی اپیدورال که خارجی ترین قسمت کانال نخاعی قرار دارد جهت تزریق و یا حتی جراحیها و یا هر اقدامی اول به فضای اپیدورال میرسیم بعد به فضای دورا (Dura) میرسیم.دورا به نخاع نزدیکتر میباشد. به روشهای مختلفی به فضای اپیدورال میتوان دسترسی پیدا کرد. از بین دو تا مهره چه در ناحیه کمر و چه در ناحیه گردن ؛ پشتی و یا از طریق ورودی که در ناحیه استخوان خاجی بالاتر از مقعد و یا اینکه از طریق ریشه های عصبی سوراخهای مهره خارج میشود که به نام نورون گفته میشود وارد شد.
تزریق در فضای داخل اپیدورال به چه منظور و در چه مواقعی کاربردی است؟ همه شما در مورد دیسک مهره شنیدید و یا با اصطلاحاتی مثل بیرون زدگی دیسک و یا پاره شدن دیسک شنیدید و یا با درد سیاتیک تا حدودی آشنائی دارید. در همان کانال نخاعی که صحبت شد و در عکسهای یک و دو نشان داده شد. اگر به دیسک فشار بیش از حد وارد شود و از جای خود بیرون بزند که به چند جهت بیرون زدگی ایجاد میشود از قدام یعنی به سمت شکم بیمار بیرون زدگی ایجاد شود و یا به پشت داخل نخاع بیرون زدگی ایجاد میشود اگر از پشت بیرون بزند به فضای نخاع فشار آورد باعث میشود فضا، برای نخاع و ریشه های عصبی کم شود و وقتی فشار بیشتر شود این امر در اولین واکنش باعث درد میشود.
بوجود امدن درد فقط به خاطر فشار مکانیکی دیسک نیست وقتی تغییر در دیسک ایجاد میشود در درجه اول تغییر شیمیایی ایجاد میشود و موادی در آن قسمت ترشح میشود که این ماده ها باعث میشود که بدن در آن ناحیه واکنش شیمیایی نشان دهد بهتر است بگویم اولین واکنش، واکنش التهابی است که در دیسک ایجاد میشود و بعد با دفاع بدن واکنش ضدالتهابی ایجاد میشود این تغییر ایجاد شده باعث درد میشود اگر کمی بیشتر شود و قدر مسلم فشار دیسک باعث یکسری مشکلات میشود این مسئله است که حمله حاد دیسک داریم. بعضی وقتها مشاهده میشود که شخصی جهت مسواک زدن خم میشود همان طور به حالت خم باقی میماند و یا بخواهیم بسته کوچکی از روی میز بردارم در همان حالت خم باقی میماند. البته فقط درد به تنهایی نیست به تدریج اگر فشار دیسک بیشتر شود ممکن است ضعیف شدن پاها و یا ممکن است عدم کنترل ادرار و مدفوع و یا حتی ضعف قوای جنسی بدنبال داشته باشد. وقتی این مسئله پیش بیاید به روشی باید درمان شود .
در مرحله اول که مرحله التهابی است با دارو درمانی تا حدودی میتوان کنترل کرد که تعدادی از بیماران در این مرحله با دارو درمانی بهبود پیدا میکنند که داروهای ضد التهابی مثل قرص بروفن قرص ملوسیکام قرص سلکسیب و انواع دیگری از قرصهای ضدالتهابی که التهاب آن ناحیه را کم میکند. التهاب کم میشود پروسه دیسک خوب و بهتر میشود. بعضی وقتها با دارو درمانی هم بهتر نمیشود و نیاز میشود که داروهای ضد التهابی بیشتری داده شود این مرحله حاد دیسک میباشد گاهی اوقات شنیدید که بیمار تنگی کانال دارد یعنی به تدریج در طول زمان چندین ماه و حتی سال به تدریج کانال نخاعی که استخوانی است که در داخل آن نخاع وجود دارد به تدریج تنگ میشود به مرور زمان تنگی مثل تنگی عروق در کانال نخاع حادث میشود، و فضا و یا مکان برای نخاع تنگ میشود و به صورت درد خود را نشان میدهد.حتی بیماران ابراز میکند دو قدم بیشتر نمیتوانم راه بروم پاها سنگین میشود و حالت گزگز دارند و شبها موقع خواب مشکل دارم.بنابراین التهاب را باید کم کنیم و فضا برای دیسک و یا فضا برای نخاع ایجاد کنیم.همان طور که گفته شد کاهش التهاب و ایجاد فضای مناسب برای نخاع به وسیله دارو درمانی شروع میشود.
روش اول دارو درمانی است که اول به صورت خوراکی بعد به صورت تزریقی استفاده میشود. بعد یک مرحله جلوتر از داروهای که داخل که اصطلاحا پرده نخاع و یا همان اپیدورال تزریق میکنیم که در مواقعی که فتق دیسک بین مهره ای حاد داشته باشیم که درد شدید و یا ضعف عضلانی داده باشد و یا به نحوی زندگی بیمار را کاملا مختل کرده باشد و یا تنگی کانال نخاع داشته باشیم از این روش استفاده میکنیم. گاهی در مراحل پیشرفته حتی از لیزر درمانی دیسک استفاده میکنیم که در مقالات علمی آینده با شما صحبت میکنم. به وسیله سوزن های مخصوص به قطر دو میلی متر توسط جراحان ستون فقرات که به آناتومی ستون فقرات اشراف کامل دارند و یا رادیولوژیستهای که روشهای تهاجمی انجام میدهند و همکاران متخصص درد که بیشتر متخصصین بیهوشی هستند.
روش انجام Epidural Block
این روش با استفاده از بی حسی موضعی انجام می شود نیازی به ناشتایی ندارد. بهتر است یک الی دو ساعت قبل از انجام این کار غذا سنگین میل نکنید.منعی جهت استفاده از مایعات ندارید تمامی داروهای که قبلا میل میکردید را ادامه دهید به جز داروهای رقیق کننده خون که معمولا چهار روز قبل از انجام این روش باید قطع شود.این روش معمولا در بخش اورژانس و یا در بخش رادیولوژی بیمارستان و یا در کلینیک های مجهزی که امکانات اولیه جهت مانیتور کردن وضعیت بیماران داشته باشند مثل کلینیک های درد انجام میشود.در ابتدای کار یک رگ وریدی جهت وصل سرم برای شما گرفته میشود. وصل سرم جهت اطمینان و همچنین در طول مدت انجام اپیدورال در زمانی که تحت نظر هستید داخل سرم آنتی بیوتیک و داروهای که لازم باشد داخل سرم تزریق میشود. همان طور که قبلا گفته شد از طریق سوزن مخصوص اپیدورال؛ وارد فضای اپیدورال که در شکل دو نشان داده شده است میشویم.
این فضا به علت خاصیت عروق تغذیه کننده که دارد میتواند مواد بی حس کننده و مواد کاهنده التهاب (کورتیکوئید استروئیدهای مختلفی در اطراف نخاع و ریشه های عصبی پخش میکند) و باعث کاهش التهاب در آن منطقه میشود در نتیجه هم مشکل دیسک برطرف میشود و هم تنگی کانال کمری. وضیعتی که بیمار در حین انجام این روش به خود میگیرد میتواند به طرق مختلف باشد بستگی به وزن بیمار و محل تزریق از کدام مهره انجام میشود معمولا به پهلوی راست یا چپ و یا دمر که بالش زیر شکم بیمار باشد و یا در حالت نشسته که پای بیمار از تخت آویزان میباشد و با کمی خم کردن کمر که بتوان وارد فضای بین نخاعی شد.ابتدا ناحیه ی که قرار است عمل انجام شود توسط جراح کاملا استریل میشود و بعد از داروی بی حس کننده موضعی مثل لیدوکائین و یا مارکاین و اگر لازم باشد از آب مقطر به جهت حجم دادن به دارو در محل تزریق میشود که شما دردی احساس نکنید.
فقط موقع رد شدن سوزن اپیدورال در محل که باید تزریق انجام شود ممکن است عبور سوزن را در آن ناحیه را احساس خواهید کرد ولی دردی در آن ناحیه نخواهید داشت. کورتیکوئید استروئیدهای مثل بتامتازون، دپو مدرول و یا داروهای مشابه استفاده میشود. برای ورود به این فضای اپیدورال افرادی که تجربه کافی در این کار دارند معمولا با استفاده از فشار منفی فضای اپیدورال وارد این فضا میشوند.
فشار منفی به این معناست که وقتی نزدیک نخاع میشویم یک فشار منفی حس میشود و همان منطقه است که تزریق باید انجام شود و این فشار منفی تمامی مواد را به داخل میکشد و اگر سرنگ دارو را به سمت خارج بکشیم به علت فشار منفی فضا، مقاومت در آن ناحیه احساس میشود. کل روش از ابتدا یعنی چک علائم حیاتی تا زمان ترخیص شما شاید جمعا ۲ ساعت زمان ببرد. اگر از انجام روش های مختلف پزشکی مثل انجام ام آر ای سی تی اسکن حالت ترس دارید که طبیعی میباشد. در صورت اضطراب و نگرانی از انجام تزریق اپیدورال حتما به پزشک معالج خود از قبل اعلام کنید که در صورت نیاز از داروهای مخصوص جهت کنترل ترس شما تجویز کنند.
مراقبتهای بعد از Epidural Block
به طور کلی مراقبت ها قبل و بعد از تزریق هم ادامه دارد.قبل از تزریق باید داروهای رقیق کننده خون چهار روز قبل از انجام پروسیجر قطع شود.داروهای مخصوص بیماریهای دیگر مثل دیابت تیروئید گوارش قلب و… را میل بفرمایید. مراقبتهای که بعد از ورود به بیمارستان انجام میشود توسط تیم زبده که کاملا به این روش اشراف دارند علائم حیاتی شما را ، از جمله فشارخون، درصد اکسیژن خون و گرفتن رگ وریدی جهت وصل سرم که در حین انجام اپیدورال در صورت نیاز به تزریق دارو و آنتی بیوتیک انجام میشود.
بعد از انجام تزریق اپیدورال به مدت ۳۰ الی ۴۵ دقیقه در همان بخشی که تزریق شما انجام گردید جهت کنترل علائم شما از جمله کنترل قلب و عروق و کنترل فشار خون کنترل اکسیژن خون باقی میمانید. بعد از آن از بیمارستان مرخص میشود. البته بهتراست یک نفر همراه داشته باشید چون خودتان نباید رانندگی کنید. ۲۴ ساعت بعد از ترخیص در منزل در حالت استراحت نسبی باشید به این معناست که شما استراحت مطلق نیستید. و برای کارهای شخصی مثل رفتن به سرویس بهداشتی، خوردن غذا در میز غذاخوری منعی ندارید. بهتر است از فعالیتهای شدید پرهیز نمائید. بعد از ۲۴ ساعت میتوانید پانسمان روی ناحیه تزریق را بردارید به حمام بروید و دیگر به پانسمان مجدد نیازی نمیباشد اگر داروی لازم باشد توسط پزشک معالج تجویز میشود.
داروهای تجویز شده توسط پزشک را مصرف کنید.یک روز بعد از تزریق میتوانید از منزل خارج شوید ولی بهتر است برای اینکه ترمیم کامل شود (معمولا ترمیم ۶ الی ۱۲ هفته طول میکشد.) در این مدت حرکت های سنگین مثل گرد گیری خانه و یا حرکتهای ورزشی سنگین،زدن دنبلهای سنگین(زدن دنبلهای سبک در حد ۱ کیلو مشکلی ندارد) و مخصوصا رانندگی و همچنین خم شدن بیش از حد مجاز نیست به طور مثال نماز خواندن به خصوص انجام رکوع با اشاره سر انجام شود.بعد از یک هفته میتوانید استخر بروید و بعد از ۶- ۱۲ هفته به زندگی عادی برمیگردید.
یکی از مواردی که در دروه نقاهت باید توجه کنید. دردها به تدریج کم میشو معمولا در افراد مختلف نتایج مختلف میباشد در عده ای ممکن اصلا تاثیری نداشته باشد درد چند روزی یا بین یک هفته یا دو هفته از بین برود و مجدد برگردد در عده ای ممکن است درد اصلا از بین نرود ولی بعد از مدتی درد شروع کاهش داشته باشد و در عده ای دیگر درد از بین میرود و مشکلاتشان از بین میرود و تا مدتهای طولانی باقی میماند اصولا در ۷۰ الی ۸۰ درصد موارد ۶ تا ۱۲ ماه بیمار بی درد میشود و میتواند زندگی معمولی داشته باشد.و بیشترین درصد بیماران را شامل میشود بنابراین یک روش کم ضرر و کم خطر و راحت میباشد که در بعضی مواقع از این روش میتوان استفاده کرد. اگر بعد از مدت ۶ ماه و یا ۱ سال علائم مجدد برگشت پیدا کرد میتوانیم مجدد از این روش استفاده کنیم ولی اگر در تزریق اولیه ظرف چند هفته اصلا تغییری در علائم ایجاد نشد آن وقت باید با پزشک معالج مطرح کنید که پزشک روش درمان شما را تغییر دهد و اقدام دیگری برای شما انجام گیرد.
سوالاتی که بیشتر پرسیده میشود
۱. چه زمانی تزریق اپیدورال برای من مورد دارد؟ آیا از همانروز اول که کمردرد دارم میتوانم این روش را انجام دهم؟
اصولا انجام اپیدورال زمانی مورد دارد که حتما روشهای غیر تهاجمی صورت گرفته شود به طور مثال داشتن استراحت نسبی بستن کمربند کاهش فعالیت روزانه و استفاده از داروهای ضد التهابی داروهای مخصوص خوراکی تزریقی به مدت حداقل سه ماه این کار انجام گرفته باشد یعنی اگر شما به عنوان بیمار دیسک و یا به عنوان بیمار تنگی کانال بعد از 3 ماه درمان غیرتهاجمی مشکل کمر و پا بر طرف نشد. آن موقع میتوانیم با مشاوره از پزشک معالجتان اقدام به انجام روش اپیدورال کنید.
۲. روش اپیدورال در همه موارد امکان پذیر است؟
در بعضی موارد بهتر است از انجام دادن آن صرف نظر شود به طور مثال احتمال عفونت در بیمار، دیابت بالا یعنیHbAc1 بیمار بالای ۵/۶ باشد. داشتن فشار خون بالا مگر اینکه فشار خون بیمار کنترل شده باشد و یا در مواقعی که بیمار به علت جراحی های قبلی چسبندگی مختلف داشته باشد که در این موارد از روشهای دیگری جهت درمان که در مقالات دیگر توضیح خواهم داد. و مهم تر از همه اینکه در افرادی که هنوز دوره ۳ ماهه روشهای غیر تهاجمی را انجام ندادند، روش اپیدورال نباید انجام شود.
۳. آیا این روش اصلا خطری ندارد؟
سوال بسیار خوبی است آیا روشی در دنیا وجود دارد که هیچ خطری نداشته باشد؟ ساده ترین اقدامی که انجام میشود ممکن است عوارض و خطری داشته باشد در این روش خطرات جانبی و عوارض جانبی آن بسیار کم میباشد و در حد نادر است ولی به هر صورت احتمال عفونت و ممکن است مدتی باعث دردهای ناحیه کمر شود. ویا گزگز و یا حالتهای بی حسی اندام های تحتانی را داشته باشد ولی معمولا این موارد گذراست و مشکلی ایجاد نمیکند.در هر صورت هیچ روشی وجود ندارد که کاملا بی ضرر باشد.به طور مثال قرص آسپرین که بسیار داروی کاربردی می باشد ممکن است مشکلات گوارشی ایجاد کند.
۴. آیا بلافاصله بعد از انجام اپیدورال بلوک امکان پرواز راه دور را دارم؟
سوالی که اکثر بیماران که از راه دور جهت انجام اپیدورال بلوک مراجعه میکنند معمولا بعد از ۵ روز میتوانید پروازتان را انجام دهید ولی بهتر است کیف carry- on داخل هواپیما نبرید فقط کیفی که در حد قرار دادن مدارک پرواز و یا پاسپورت حمل شود وگرنه کیفی داخل کابین ببرید که وزن داشته باشد برای شما مناسب نیست.
۵. سوالی که اکثر بیماران میپرسند امکان رانندگی بعد از این عمل میباشد؟
همین طور که قبلا عرض کردم بهتر است ۶ هفته بعد از انجام تزریق رانندگی انجام شود.اگر خیلی اصرار به رانندگی داشته باشند در مسافتهای بسیار کوتاه بعد از دو هفته میتوانند شروع کنند.
۶. انجام آب درمانی مناسب است؟
بله آب درمانی خوب است بعد از چند روز اب درمانی را میتوانید شروع کنید. آب درمانی به معنا راه رفتن داخل آب میباشد و یا بروی آب غوطه ور باشید بوسیله تیوپ و یا ندول های که زیر بغل گذاشته میشود شما در حالت عمود در آب قرار میگیرید و پاها آویزان میباشد و به حرکات قیچی و یا دوچرخه میتوانید در داخل آب انجام دهید ولی شنا جایز نمیباشد. فقط شنا به پشت آن هم بعد از دو هفته میتوانید انجام دهید.
۷. بعد از اپیدورال بلوک رژیم غذائی خاصی نیاز میباشد؟
سوالی که اکثرا ذهن بیماران را مشغول میکند رژیم غذائی میباشد اصولا رژیم غذایی خاصی در نظر گرفته نشده مگر اینکه به خاطر وزن بالا و یا اینکه به دلایل دیگر رژیم خاصی داشته باشید مثل بیماران دیابتی که رژیم دیابتی دارند و یا بیماران فشار خونی که رژیم خاص خود را دارند ولی برای بلوک اپیدورال رژیم خاصی نیاز نمیباشد.
سالم وشاد باشید